http://bacsivietthanh.com
Các khu vực hạch vùng cổ
Các khu vực hạch vùng cổ
Hạch bạch huyết vùng cổ được chia thành 7 vị trí, thường chủ định phân theo staging của ung thư biểu mô gai. Tuy nhiên nó không kể tới hạch tuyến nước bọt mang tai và hạch khoảng sau họng trong hệ thống này.
Nhóm I : dưới cơ vai móng tới phía trước xương móng. Chúng ta thường gọi là nhóm hạch thứ I
Nhóm Ia : Dưới cằm
Nhóm Ib : dưới hàm
Nhóm II : cảnh hai thân ( nền sọ tới xương móng) thường gọi là dãy cảnh cao.
Nhóm III : cổ sâu (xương móng tới sụn nhẫn) thường gọi là dãy cảnh giữa
Nhóm IV : Virchow (sụn nhẫn tới xương đòn) chúng ta thường gọi là nhóm hạch tam giác cổ sau.
Nhóm Va : gai sống phụ (tam giác cổ sau) : nửa trên
Nhóm Vb : gai sống phụ ( tam giác cổ sau): nửa dưới
Nhóm VI : Trước thanh quản/ trước khí quản/ Hạch Delphian
Nhóm VII : trung thất trên (giữa các động mạch cảnh chung, dưới đỉnh cán xương ức)
Nhóm Ia : Dưới cằm
Nhóm Ib : dưới hàm
Nhóm II : cảnh hai thân ( nền sọ tới xương móng) thường gọi là dãy cảnh cao.
Nhóm III : cổ sâu (xương móng tới sụn nhẫn) thường gọi là dãy cảnh giữa
Nhóm IV : Virchow (sụn nhẫn tới xương đòn) chúng ta thường gọi là nhóm hạch tam giác cổ sau.
Nhóm Va : gai sống phụ (tam giác cổ sau) : nửa trên
Nhóm Vb : gai sống phụ ( tam giác cổ sau): nửa dưới
Nhóm VI : Trước thanh quản/ trước khí quản/ Hạch Delphian
Nhóm VII : trung thất trên (giữa các động mạch cảnh chung, dưới đỉnh cán xương ức)
Chẩn đoán giai đoạn theo TNM ung thư vòm mũi họng
T = Khối u ở vòmT1: Khối u ở 1 vị trí giải phẫu của vòm.
T2: Khối u ở 2 vị trí giải phẫu của của vòm.
T3: Khối u lan vào hốc mũi hoặc xuống họng miệng.
T4: Khối u đã xâm lấn vào nền sọ hoặc thương tổn các dây thần kinh sọ não.
N = Hạch cổ di căn
NX: Khám không thấy hạch cổ.
N0: Không có di căn hạch cổ.
N1: Hạch cổ di căn kích thước nhỏ hơn hoặc bằng 3 cm.
N2: Hạch cổ di căn kích thước trên 3 cm và nhỏ hơn 6 cm.
N2a: di căn một hạch cùng bên.
N2b: di căn nhiều hạch cùng bên.
N2c: di căn hạch hai bên hay bên đối diện.
N3: Hạch cổ di căn kích thước lớn nhất trên 6 cm.
NX: Khám không thấy hạch cổ.
N0: Không có di căn hạch cổ.
N1: Hạch cổ di căn kích thước nhỏ hơn hoặc bằng 3 cm.
N2: Hạch cổ di căn kích thước trên 3 cm và nhỏ hơn 6 cm.
N2a: di căn một hạch cùng bên.
N2b: di căn nhiều hạch cùng bên.
N2c: di căn hạch hai bên hay bên đối diện.
N3: Hạch cổ di căn kích thước lớn nhất trên 6 cm.
M = Di căn xa.
M0: không có di căn xa
M1: có di căn xa.
M0: không có di căn xa
M1: có di căn xa.
Ung thư biểu mô khoang miệng
Đăng bài: 19:14:17 03/08/2008, nguồn tin:
Ung thư biểu mô khoang miệng (UTBMKM) là một trong những ung thư biểu mô đường hô hấp, tiêu hoá trên.
 |
Ung thư biểu mô khoang miệng (UTBMKM) là một trong những ung thư biểu mô đường hô hấp, tiêu hoá trên.
Khoang miệng bao gồm: Lưỡi di động, sàn miệng, lợi hàm dưới, lợi hàm trên và vòm miệng phần cứng, niêm mạc má trong, khe liên hàm, môi dưới, môi trên và mép.
1. Chẩn đoán
1.1. Triệu chứng
Khi các triệu chứng lâm sàng biểu hiện thì thường là khối u đã xâm lấn rộng và đôi khi đã là giai đoạn muộn.
1.1.1. Các triệu chứng có thể là:
* Giai đoạn đầu:
Cảm giác vướng trong miệng
Tăng tiết nước bọt đôi khi có máu
Nói khó
Nuốt đau
Đau lan lên tai (cảm giác)
Đôi khi được phát hiện sớm bởi đi khám bệnh thường kỳ, hoặc bởi thầy thuốc răng hàm mặt khi bệnh nhân đi chữa răng… hoặc sờ thấy hạch dưới cằm hoặc cổ.
* Giai đoạn toàn phát
Nuốt đau nhói lên tai
Nói khó khăn
Khạc ra đờm nhầy, có lẫn máu thường là có mùi hôi thối
1/3 các trường hợp đến khám vì có hạch cổ, mà chưa có dấu hiệu lâm sàng rõ rệt.
1.1.2. Các dấu hiệu tổn thương tại chỗ
Các hình thái có thể gặp: Nụ sùi hoặc loét hoặc vừa sùi vừa loét bờ nham nhở, sờ vào bệnh nhân đau và vướng, u không có ranh giới rõ ràng, cứng, dễ chảy máu.
Khi khám cần phải đánh giá:
+ Mức độ xâm lấn vào đường giữa, vào trong hay ra phía trước.
+ Mức độ xâm lấn vào lưỡi di động.
+ Mức độ xâm lấn vào phần lưỡi cố định.
+ Mức độ xâm lấn vào xương hàm phía trước, và xâm nhiễm ra da.
Sinh thiết rất cần cho chẩn đoán: Gây tê, nếu khó khăn phải phải gây mê để sinh thiết, nhất là những trường hợp u thâm nhiễm hoặc khi u ở sâu.
1.1.3. Khám tai mũi họng
Phát hiện tổn thương phối hợp, có thể khám bằng gương soi gián tiếp, nếu cần thiết thì nội soi để phát hiện.
1.1.4. Khám hệ hạch
Sờ nắn hệ thống hạch cổ, hạch dưới hàm, hạch dưới cằm. Khám cả hai bên cổ phát hiện hạch sờ thấy và ghi nhận các vị trí hạch.
1.1.5. Khám bằng hình ảnh
Chụp Xquang thông thường: hay được dùng để phát hiện tổn thương xâm lấn xương, hay xâm lấn sâu.
Chụp phim cắt lớp hay cộng hưởng từ: Để phát hiện những khối u xâm lấn vào các cơ lưỡi hoặc ở các vị trí khó khám bằng lâm sàng.
1.1.6. Khám toàn thân
Phát hiện di căn, các ung thư phối hợp hoặc với các bệnh khác, đánh giá khả năng điều trị tuỳ theo từng bệnh nhân.
1.1.7. Khám răng hàm mặt
Nhằm đặt ra khả năng làm hàm giả hoặc tạo hình trong hoặc sau phẫu thuật rộng.
1.2. Đánh giá mức độ tiến triển
TheoTNM (IUCC-2002)
Khối u nguyên phát (T)
Tx: Không đánh giá được u nguyên phát bằng lâm sàng
To: Không có u nguyên phát
Tis: Ung thư tại chỗ
T1: Đường kính < 2cm
T2: Đường kính 2cm <u < 4cm
T3: Đường kính u>4cm
T4: U xâm lấn sâu vào xương da hoặc cơ
T4a Môi: Uđã xâm lấn qua màng xương dây, thần kinh răng dưới, sàn miệng hoặc da(cằm hoặc mũi).
T4a Khoang miệng: Khối u xâm lấn qua màng xương, vào lớp cơ sâu ngoài của lưỡi ( cơ cằm lưỡi, cơ dưới lưỡi, cơ vòm miệng và cơ trâm lưỡi, xoang hàm hoặc da mặt)
T4b: Môi và khoang miệng: Khối u xâm lấn cơ nhai, các xương bướm hoặc nền sọ hoặc bao bọc động mạch cảnh trong.
Hạch vùng (N)
Nx: Không đánh giá chính xác được sự di căn hạch.
No: Không có hạch di căn
N1: 1 hạch duy nhất cùng bên đường kính < 3cm
N2:
N2a: 1 hạch duy nhất cùng bên đường kính > 3cm và < 6cm
N2b: Nhiều hạch cùng bên đường kính < 6cm
N2c: Hạch 2 bên hoặc đối bên đường kính <6cm
N3: Hạch >6cm
Chú ý hạch ở giữa được coi như là hạch cùng bên
Di căn xa (M)
Mx: Không đánh giá chính xác được sự di căn xa
Mo: Chưa di căn xa
M1: Có di căn xa
Xếp loại giai đoạn:
Giai đoạn O: Tis No Mo
Giai đoạn I: T1 No Mo
Giaiđoạn II: T2 No Mo
Giai đoạn III T3 No Mo
T1 N1 Mo
T2 N1 Mo
T3 N1 Mo
Giai đoạn IVA. T4a No Mo
T4a N1 Mo
T1 N2 Mo
T2 N2 Mo
T3 N2 Mo
T4a N2 Mo
Giai đoạn IVb: Bất kỳ T N3 Mo
T4bbất kỳ N Mo
Giai đoạn IVc: Bất kỳ T bất kỳ N M1
2. Điều trị
Điều trị ung thư biểu mô khoang miệng bao gồm điều trị hệ thống hạch cổ và điều trị khối u nguyên phát.
2.1. Thái độ và nguyên tắc chung
Điều trị hệ thống hạch cổ là một yếu tố quan trọng trong việc tiên lượng quá trình tiến triển của ung thư biểu mô khoang miệng nói riêng và ung thư biểu mô đường hô hấp, tiêu hoá nói chung. Thái độ điều trị phụ thuộc vào 2 yếu tố:
* Sự xâm lấn hạch
+ Trường hợp sờ thấy hạch trên lâm sàng: Đánh giá tính chất và sự tiến triển của hạch.
+ Trường hợp không sờ thấy hạch trên lâm sàng: Người ta có thể dự tính được vùng hạch thường hay bị xâm lấn dựa vào vị trí của khối u nguyên phát hoặc bằng các phương pháp cận lâm sàng như chụp cắt lớp TDM, IRM hay qua siêu âm.
* Khối u nguyên phát
+ Về nguyên tắc điều trị, phải xử lý hệ thống hạch cùng với khối u nguyên phát. Tuy nhiên cũng có 1 số trường hợp ngoại lệ: ví dụ ung thư khoang miệng điều trị bằng curie liệu pháp.
Quyết định điều trị sẽ phụ thuộc vào các yếu tố sau:
+ Loại giải phẫu bệnh lý của tổn thương nguyên phát: 75-80% các trường hợp carcinomes ít hoặc không biệt hoá cho di căn hạch.
+ Vị trí của u nguyên phát:
Đối với trường hợp tổn thương nguyên phát được điều trị bằng tia xạ, tuỳ tình huống có thể kèm theo phẫu thuật lấy hạch còn lại sau hai tháng điều trị tia xạ.
Trường hợp tổn thương nguyên phát được điều trị bằng phẫu thuật: Hệ thống hạch sẽ được vét hạch rộng hoặc vét hạch chọn lọc tuỳ theo kích thước của u nguyên phát và sự xâm lấn hạch được phát hiện trên lâm sàng.
Điều trị những trường hợp đặc biệt:
+ Với những tổn thương nguyên phát: Đã được điều trị bằng cuire liệu pháp thì hệ thống hạch sẽ được điều trị bằng phẫu thuật. Phẫu thuật lấy hạch còn lại được thực hiện hai hoặc ba tháng sau khi điều trị tia xạ. Đối với trường hợp tổn thương nguyên phát đã được điều trị khỏi người ta sẽ thực hiện lấy hạch ở vùng xâm lấn ban đầu. Nếu hạch đó là N3 người ta sẽ vét hạch rộng tuỳ theo sự xâm lấn hạch lúc ban đầu.
- Phẫu thuật sửa chữa được chỉ định trong các trường hợp:
+ Phẫu thuật lớn lấy bỏ các u nguyên phát có kèm theo xử lý hạch hoặc không xử lý hạch
+ Các di chứng có hốc hoặc không có hốc trong khoang miệng, đường hô hấp trên do việc cắt bỏ các vùng bị khối u xâm lấn rông qúa trình điều trị bằng tia xạ hoặc phẫu thuật. Những trường hợp đó người ta đã áp dụng phương pháp phẫu thuật tạo hình quay vạt da cơ hoặc làm phương pháp tiến bộ hơn là: Vạt da cơ có mạch máu nuôi.
- Phẫu thuật sau điều trị hoá chất: Trong các trường hợp u có kích thước lớn, phát triển nhanh mà không có thể phẫu thuật rộng ngay được, người ta dùng hoá chất toàn thân hay hoá chất động mạch nhằm giảm thể tích và sự phát triển của khối u. Sau đó người ta tiến hành phẫu thuật cắt bỏ rộng u còn lại sau khi điều trị hoá chất.
- Chống chỉ định vét hạch trong các trường hợp sau:
+ Có hạch trong khi u đang tiến triển nhanh: Có thể điều trị tia xạ hoặc hoá chất trước, sau đó đánh giá khả năng phẫu thuật .
+ Hạch không thể phẫu thuật được do xâm lấn tại chỗ: (ví dụ: hạch N3 cố định vào phía sâu). Trường hợp này sẽ được điều trị bằng tia xạ phối hợp với hoá chất.
Tóm lại:
Điều trị phẫu thuật chiếm một vị trí quan trọng trong điều trị hệ thống hạch vùng cổ.
Kỹ thuật vét hạch cổ bảo tồn ngày càng được áp dụng rộng rãi do đưa ra được hiệu quả tương đương như vét hạch cổ cổ điển mà tỷ lệ di chứng lại rất thấp.
Với phương thức tia xạ hậu phẫu thì tuỳ theo tính chất xâm lấn của hạch. Nếu sau vét hạch có N(+) nên tia xạ hậu phẫu vào vùng hạch.
2.2. Điều trị hạch cổ
2.2.1. Phẫu thuật vét hạch cổ
Từ trước tới nay, phẫu thuật vét hạch cổ được xác định là lấy bỏ toàn bộ hệ thống hạch cổ cùng với mạng mạch bạch huyết, tổ chức mỡ và cân vùng cổ. Tuy nhiên hiện nay người ta cố gắng định khu giải phẫu vùng hạch, nhằm một mặt miêu tả vùng hạch được chú ý để vét hạch, mặt khác cho phép kiểm tra được vùng hạch khác.
Có sáu vùng hạch được chia thành ô như sau (Hình 4a)
+ I- Nhóm dưới cằm, dưới hàm
+ II- Nhóm cảnh cao (bao gồm nhóm dưới cơ nhị thân và nhóm hạch gai trên)
+ Iibis - Nhóm cạnh gai
+ III - Nhóm cảnh giữa
+ IV- Nhóm sau dưới( bao gồm các nhóm gai giữa, dưới và phần sau của nhóm hạch cổ ngang)
+ V - Nhóm trước cổ
Dựa vào sự phân vùng hệ thống hạch, người ta đã vét hạch cổ với nhiều phương pháp tuỳ theo mục đích điều trị.
2.2.1.1. Vét hạch triệt căn
Bao gồm việc vét tất cả các nhóm hạch, cơ ức đòn chũm, cơ nhị thân hoặc bó sau của nó, tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh gai và tuyến dưới hàm. Ngược lại, bảo vệ các thành phần sau: Động mạch cảnh, dây thần kinh phế vị, thần kinh giao cảm cổ, thần kinh hoành, thần kinh dưới lưỡi, nhánh thần kinh cằm mặt.
Có thể áp dụng với tất cả các loại bệnh lý của hạch. Loại vét hạch này được chỉ định trong trường hợp hạch >3cm (có nguy cơ phá vỡ vỏ) và kích thước của tổn thương nguyên phát dễ cho di căn hạch .
Mặt khác, người ta thấy rằng sự phá vỡ vỏ hạch có liên quan đến kích thước của hạch. Hạch có đường kính dưới 2cm thì rất hiếm có vỡ vỏ hạch, nhưng hạch có đường kính từ 2 đến 3cm trở lên rất hay bị phá vỡ vỏ. Khoảng 80% hạch có đường kính trên 3cm bị phá vỡ vỏ nặng. Trong trường hợp này việc bóc tách hạch ở tĩnh mạch cảnh trong hoặc ở thần kinh nhóm gai là rất nguy hiểm. Chính vì vậy, đa số các tác giả không áp dụng vét hạch cổ chức năng khi kích thước hạch trên 2cm.
2.2.1.2. Vét hạch triệt căn cải tiến (chức năng)
Là hạn chế một cách tối đa việc cắt bỏ tĩnh mạch cảnh trong, cơ ức đòn chũm và thần kinh gai.
Chỉ định này thu hẹp ở những bệnh nhân có hạch bị xâm lấn trung bình.
Phương pháp này giữ lại một hoặc nhiều cấu trúc mà trong vét hạch triệt căn phá huỷ, đồng thời vẫn lấy được các vùng hạch.
2.2.1.3. Vét hạch chọn lọc
Chỉ quan tâm đến việc vét một hoặc một vài nhóm hạch.
Lấy đi một vài nhóm hạch và được áp dụng trong trường hợp hạch có kích thước nhỏ hơn 2cm. Trường hợp này phải thực hiện sinh thiết tức thì. Nếu có xâm lấn hạch thì phải thực hiện phẫu thuật vét hạch cổ chức năng (biến đổi) ngay lập tức.
2.2.2. Điều trị tia xạ sau khi mổ
Tia xạ hậu phẫu được chỉ định tuỳ theo xét nghiệm bệnh lý giải phẫu của hạch và quá trình thực hiện phẫu thuật vét hạch:
+ Nếu bệnh phẩm sau mổ cho thấy hạch xâm lấn và phá vỡ vỏ(N(+), R(+) thì tia xạ toàn cổ 50Gy và ưu tiên 15y trên vùng phá vỡ vỏ hạch.
+ Nếu trên bệnh phẩm sau mổ thấy hạch xâm lấn mà không phá vỡ vỏ N(+), R(-) thì tia xạ hậu phẫu được cân nhắc tuỳ theo số lượng hạch xâm lấn và kích thước vị trí của u nguyên phát.
+ Tia xạ hậu phẫu đối với những tổn thương có nguy cơ cao nếu nghi ngờ chưa cắt rộng được tổn thương .
+ Không tia xạ nếu ít hơn 3 hạch xâm lấn và những vùng tổn thương u nguyên phát ít có nguy cơ cho xâm lấn hạch (môi mép và vòm khẩu)
2.3. Điều trị ung thư biểu mô của lưỡi di động
2.3.1. Điều trị tổn thương của lưỡi
Tổn thương bề mặt (không xâm lấn cơ)
Nếu tổn thương rất khu trú thì Radium 65-75 Gy hoặc phẫu thuật.
Nếu tổn thương ít khu trú hơn (đặc biệt có loạn sản ở bên cạnh) thì phẫu thuật cắt một phần lưỡi.
Trường hợp khối u <6cm, chưa xâm lấn tới đường giữa, nếu có phẫu thuật thì:
+ Hoá chất (ưu tiên hoá chẩt động mạch). Sau đó cắt 1/2 lưỡi + tia xạ ngoài (hậu phẫu). Quyết định này được cân nhắc tuỳ theo đánh giá sau phẫu thuật và giải phẫu bệnh.
+ Radium liệu pháp (được cân nhắc tuỳ theo sự lui bệnh sau điều trị hoá chất).
Trong trường hợp chống chỉ định phẫu thuật do bệnh toàn thân thì tia xạ trải liều cổ điển (50Gy) phối hợp với Radium liệu pháp 20-25Gy
Khối u >6cm, xâm lấn đường giữa hoặc vượt quá đường giữa
+ Hoá chất (ưu tiên hoá chất động mạch). Sau đó 1/2 lưỡi + tia xạ ngoài (hậu phẫu). Quyết định này được bàn luận tuỳ theo đánh giá sau phẫu thuật và giải phẫu bệnh.
+ Hoặc Radium liệu pháp (được cân nhắc tuỳ theo sự lui bệnh sau điều trị hoá chất).
Trong trường hợp chống chỉ định phẫu thuật do bệnh toàn thân thì:
+ Tia xạ trải liều cổ điển (50Gy) phối hợp với Radium liệu pháp 20-25y khi mà khối u có đường kính lớn nhất >6cm xâm lấn đường giữa hoặc vượt quá đường giữa.
Hoá chất: Ưu tiên hoá chất động mạch một hoặc 2 bên + cắt lưỡi và tạo hình bằng vạt da cơ + tia xạ hậu phẫu.
2.3.2. Điều trị hệ thống hạch cổ
Xem phần điều trị hạch.
2.4. Điều trị ung thư biểu mô vùng sàn miệng
2.4.1. Điều trị tổn thương nguyên phát
Tổn thương đường kính < 3cm và >1cmchiều dài của cằm không xâm lấn vào lợi thì: Radium 70Gy hoặc phẫu thuật.
Nếu tổn thương kém khu trú: Dùng phẫu thuật cắt bỏ vùng chậu sàn miệng hoặc chậu sàn miệng cằm ( tuỳ theo việc có cắt xương hàm hay không mà quyết định tạo hình) + Tia xạ hậu phẫu tuỳ theo đánh giá sau phẫu thuật và giải phẫu bệnh của bệnh phẩm.
Nếu không có chỉ định phẫu thuật: thì tia xạ liều cao giống như phần lưỡi di động.
2.4.2. Điều trị hệ hạch cổ
(Chung cho ung thư biểu mô của lưỡi + sàn miệng)
Không sờ thấy có hạch.
- Trường hợp 1: Tổn thương nguyên phát được điều trị bằng curie liệu pháp.
+ Nếu tổn thương khu trú và trên bề mặt nhỏ hơn hoặc bằng 1cm thì chỉ lấy u đơn thuần và theo dõi hạch.
- Trong trường hợp ngược lại hoặc theo dõi bấp bênh
Nếu tổn thương nguyên phát ở bên hoặc phía sau: vét hạch ở tam giác cổ (nhóm I, II,III) cùng bên, bảo tồn các cơ quan vùng cổ đồng thời vét hạch ở tam giác đối bên nếu N(+) khi làm sinh thiết tức thì.
Nếu tổn thương ở giữa hoặc xung quanh đường giữa thì vét hạch đầy đủ vùng tam giác cổ 2 bên.
- Trường hợp 2:
+ Tổn thương nguyên phát được điều trị bằng phẫu thuật.
+ Vét hạch cổ theo nguyên tắc được dự kiến tuỳ thuộc vào kích thước của u nguyên phát.
- Trường hợp 3:
+ Tổn thương nguyên phát được điều trị bằng xạ trị + curie liệu pháp. Hệ thống hạch được điều trị bằng tia xạ liều 50Gy.
Hạch sờ thấy:
- Trường hợp 1:
+ Tổn thương nguyên phát được điều trị bằng curie liệu pháp.
. Tổn thương ở bên và sau: vét hạch cổ chức năng ở tam giác cổ (Nhóm I,II,III) cùng bên và vét hạch cổ ở tam giác đối bên nếu N(+)khi sinh thiết tức thì.
. Tổn thương ở giữa: Vét hạch ở tam giác cổ 2 bên tuỳ theo định khu của hạch và kết quả sinh thiết tức thì.
- Trường hợp 2:
+ Tổn thương nguyên phát được điều trị bằng tia xạ liều cao hoặc tia + Curie liệu pháp. Trong trường hợp hạch còn lại, phẫu thuật lấy hạch 2-3 tháng sau khi điều trị tia xạ.
+ Không thể phẫu thuật được hạch thì phối hợp hoá chất và tia xạ hoặc tia xạ liều cao.
2.4.3. Tia xạ ngoài
Được thực hiện kết hợp với Curie liệu pháp liều cao ở khối u nguyên phát. Nếu N(+) tia xạ hệ hạch cổ 50Gy và tăng thêm trên những vùng hạch bị phá vỡ vỏ. Hoặc kết hợp với phẫu thuật (hoặc sau hoá chất):
+ T Phẫu thuật đủ và N(-): Không tia xạ.
+ T Phẫu thuật đủ và/hoặc N(+), R(-): Tia xạ 50Gy
+ T Phẫu thuật không đủ và/hoặc N(+) R(+): Tia xạ 65Gy trên diện u và vùng vỡ vỏ hạch.
Phẫu thuật lấy hạch còn lại sau tia xạ 50Gy
Không bổ xung tia xạ dự phòng.
Trong trường hợp vét hạch chọn lọc ở tam giác cổ, nếu có từ 1 đến 2 hạch bị xâm lấn nhưng chưa phá vỡ vỏ ở chặng hạch đầu tiên mà phẫu thuật đối với T đủ thì tia xạ hậu phẫu cần phải cân nhắc.
- Mặt khác nếu sự xâm lấn hạch 1 bên rất nhiều mà ở đối bên đã được kiểm tra bằng phẫu thuật thì chỉ điều trị tia xạ ở một bên cổ.
2.5. Điều trị ung thư biểu mô vùng lợi hàm.
2.5.1. Điều trị u nguyên phát
Khối u giới hạn ở bờ lợi, không có hoặc có xâm lấn xương ở mức độ ít (bong màng xương)
+ Phẫu thuật giới hạn và bảo tồn một phần xương hàm (giữ lại khung xương)
Tổn thương có kèm theo tiêu huỷ xương.
+ Cắt đoạn xương hàm.
+ Chỉ định có hoặc không tia xạ hậu phẫu tuỳ theo chất lượng phẫu thuật và sự xâm lấn hạch.
Khối u xâm lấn vào sàn miệng, lưỡi và má
Tham khảo với những tổn thương nguyên phát của những vùng này.
Chú ý: Trong những trường hợp chống chỉ định phẫu thuật thì điều trị tia xạ 70Gy.
2.5.2. Điều trị hệ hạch
Giống phần chung.
2.6. Ung thư biểu mô lợi hàm trên và vòm miệng phần cứng
2.6.1. Điều trị tổn thương nguyên phát
* Khối u đường kính <3cm
Phẫu thuật đơn thuần, không tia xạ hậu phẫu nếu phẫu thuật đủ và No.
* Khối u đường kính >3cm
Loại 1: Khối u phẫu thuật được (tiêu chuẩn toàn thân, tại chỗ, tại vùng).
+ Đối với u nguyên phát.
Thì 1: Hoá chất Cisplatinum, 5FU.
Thì 2: Phẫu thuật rộng hoặc phẫu thuật theo mức độ lui bệnh sau khi điều trị hoá chất.
Thì 3: Tia xạ hậu phẫu 65Gy trong vùng khối u và 50Gy trên chặng hạch đầu tiên.
- Loại 2: Bệnh nhân không phẫu thuật được.
+ Hoá chất tại chỗ hoặc toàn thân sau đó đánh giá lại tổn thương:
Nếu có thể được thì phẫu thuật và tia xạ hậu phẫu.
Nếu không chỉ tia xạ đơn thuần vùng u nguyên phát và hệ hạch.
Tuỳ tình huống có thể phối hợp tia xạ và hoá chất.
Nếu có chống chỉ định hoá chất, điều trị tia xạ liều cao nhưng chia nhỏ liều.
2.6.2. Điều trị hạch
No: Tia xạ trên chặng đầu tiên của hạch.
N(+): Phẫu thuật lấy hạch hoặc vét hạch tuỳ theo mức độ hạch có trên lâm sàng. Sau đó có thể tia xạ hậu phẫu nếu N(+), R(+).
2.7. Điều trị ung thư biểu mô khe liên hàm
2.7.1. Điều trị tổn thương u nguyên phát
* Khối u có thể phẫu thuật được
Phẫu thuật cắt bỏ miệng-họng-xương hàm+ tia xạ hậu phẫu.
* Khối u không thể phẫu thuật được do:
+ Khối u lan ra các bộ phận quan trọng.
+ Hoặc tính chất lan toả không có giới hạn.
+ Hoặc bệnh nhân từ chối.
+ Hoặc bệnh toàn thân không phẫu thuật được.
Tia xạ 70Gy trải liều bình thường hoặc phối hợp hoá chất và tia xạ.
2.7.2. Điều trị hệ hạch
(Giống như phần điều trị hệ hạch cổ chung)
2.8. Điều trị ung thư biểu mô niêm mạc má phía trong
2.8.1. Điều trị tổn thương nguyên phát
* Khối u đường kính <5cm, không xâm lấn vào lợi, không xâm lấn vào khe liên hàm.
Phẫu thuật lấy u + tạo hình + Tia xạ hậu phẫu (tuỳ theo bệnh phẩm sau mổ)
* Khối u đường kính >5cm, hoặc có xâm lấn vào lợi hoặc xâm lấn vào khe liên hàm.
Có thể phẫu thuật được.
+ Hoá chất đường động mạch.
+ Phẫu thuật lấy u có thể tạo hình hoặc không.
+ Tia xạ hậu phẫu tuỳ theo chất lượng phẫu thuật.
Không phẫu thuật được.
+ Tia xạ đơn thuần 70Gy trải liều cổ điển.
2.8.2. Điều trị hệ hạch
(Giống phần điều trị hạch cổ phần chung)
2.9. Điều trị ung thư biểu mô môi dưới
2.9.1. Tổn thương nguyên phát
* Khối u không có xâm lấn vào lợi và xương: Phẫu thuật lấy u + tạo hình.
* Khối u có xâm lấn vào lợi và xương
Có thể phẫu thuật được: Điều trị hoá chất (ưu tiên hoá chất động mạch) sau đó phẫu thuật rộng và tạo hình.
Không có khả năng phẫu thuật: Tia xạ liều cao.
2.9.2. Hệ hạch
* No:
Nếu khối u điều trị bằng tia xạ: Cần phải phẫu thuật hạch khi điều kiện theo dõi bệnh nhân khó khăn hoặc tổn thương 2- 4cm có kèm theo sự xâm lấn vào phần môi ướt hoặc u có đường kính 4-6cm.
Nếu khối u nguyên phát điều trị bằng phẫu thuật: Vét hạch cổ toàn bộ 2 bên tuỳ theo mức độ xâm lấn của hạch (thông qua kết quả sinh thiết tức thì hạch) + Tia xạ hậu phẫu nếu N(+).
* N Sờ thấy được:
Phẫu thuật vét hạch rộng 2 bên có bảo tồn hoặc không.
Tuỳ thuộc vào sự xâm lấn cấu trúc hạch và bệnh lý giải phẫu.
+ Tia xạ hậu phẫu tuỳ thuộc vào đánh giá giải phẫu bệnh sau mổ.
2.10. Điều trị ung thư biểu mô môi trên
2.10.1. Khối u có kích thước đường kính <5cm
(Giống như môi dưới)
2.10.2. Khối u có kích thước lớn, có phá huỷ cấu trúc
Điều trị hoá chất: Ưu tiên hoá chất động mạch sau đó phẫu thuật rộng và tạo hình.
Xử lý hạch:
+ Hạch không sờ thấy: Không cần xử lý, chỉ cần theo dõi.
+ Hạch sờ thấy: Vét hạch cùng bên hoặc 2 bên nếu sinh thiết tức thì (+).
2.11. Điều trị ung thư vùng mép
2.11.1. Tổn thương nguyên phát
Khối u đường kính <5cm: Curie liệu pháp 75Gy hoặc phẫu thuật
Khối u đường kính >5cm:
+ Điều trị hoá chất (ưu tiên hoá chất động mạch).
+ Điều trị phối hợp đa hoá chất:
. Ngày đầu: Cisplatinum 100mg/m2
. 5 ngày tiếp theo: 5FU 1000mg/m2/ngày.
+ Điều trị đơn hoá chất: 5FU 1000mg/m2/ngày (7 ngày)
+ Tia xạ ngoài 70Gy hoặc tia xạ ngoài 50Gy
+ Curie liệu pháp 25-35Gy
2.11.2. Điều trị hệ hạch
(Giống như của môi)
Tóm lại: Điều trị ung thư khoang miệng
Đối với khối u:
U nhỏ: Phẫu thuật đơn thuần.
U lớn: Tia xạ hoặc hoá chất tiền phẫu ? Phẫu thuật.
U rất lớn không thể phẫu thuật được: Tia xạ đơn thuần hoặc điều trị hoá chất động mạch kết hợp với tia xạ.
Đối với hệ hạch:
Không phát hiện được hạch di căn: Theo dõi sát.
Phát hiện được hạch di căn: Vét hạch theo nhóm. Tia xạ hậu phẫu hệ hạch khi có hơn 3 hạch (+) hoặc hạch đã phá vỡ vỏ.
Điều trị hoá chất động mạch:
Điều trị phối hợp đa hoá chất:
Ngày đầu: Cisplatinum100mg/m2
5 ngày tiếp theo: 5FU 1000mg/m2/ ngày
Điều trị đơn hoá chất: 5 FU 1000mg/m2/ngày x 7 ngày.
Khoang miệng bao gồm: Lưỡi di động, sàn miệng, lợi hàm dưới, lợi hàm trên và vòm miệng phần cứng, niêm mạc má trong, khe liên hàm, môi dưới, môi trên và mép.
1. Chẩn đoán
1.1. Triệu chứng
Khi các triệu chứng lâm sàng biểu hiện thì thường là khối u đã xâm lấn rộng và đôi khi đã là giai đoạn muộn.
1.1.1. Các triệu chứng có thể là:
* Giai đoạn đầu:
Cảm giác vướng trong miệng
Tăng tiết nước bọt đôi khi có máu
Nói khó
Nuốt đau
Đau lan lên tai (cảm giác)
Đôi khi được phát hiện sớm bởi đi khám bệnh thường kỳ, hoặc bởi thầy thuốc răng hàm mặt khi bệnh nhân đi chữa răng… hoặc sờ thấy hạch dưới cằm hoặc cổ.
* Giai đoạn toàn phát
Nuốt đau nhói lên tai
Nói khó khăn
Khạc ra đờm nhầy, có lẫn máu thường là có mùi hôi thối
1/3 các trường hợp đến khám vì có hạch cổ, mà chưa có dấu hiệu lâm sàng rõ rệt.
1.1.2. Các dấu hiệu tổn thương tại chỗ
Các hình thái có thể gặp: Nụ sùi hoặc loét hoặc vừa sùi vừa loét bờ nham nhở, sờ vào bệnh nhân đau và vướng, u không có ranh giới rõ ràng, cứng, dễ chảy máu.
Khi khám cần phải đánh giá:
+ Mức độ xâm lấn vào đường giữa, vào trong hay ra phía trước.
+ Mức độ xâm lấn vào lưỡi di động.
+ Mức độ xâm lấn vào phần lưỡi cố định.
+ Mức độ xâm lấn vào xương hàm phía trước, và xâm nhiễm ra da.
Sinh thiết rất cần cho chẩn đoán: Gây tê, nếu khó khăn phải phải gây mê để sinh thiết, nhất là những trường hợp u thâm nhiễm hoặc khi u ở sâu.
1.1.3. Khám tai mũi họng
Phát hiện tổn thương phối hợp, có thể khám bằng gương soi gián tiếp, nếu cần thiết thì nội soi để phát hiện.
1.1.4. Khám hệ hạch
Sờ nắn hệ thống hạch cổ, hạch dưới hàm, hạch dưới cằm. Khám cả hai bên cổ phát hiện hạch sờ thấy và ghi nhận các vị trí hạch.
1.1.5. Khám bằng hình ảnh
Chụp Xquang thông thường: hay được dùng để phát hiện tổn thương xâm lấn xương, hay xâm lấn sâu.
Chụp phim cắt lớp hay cộng hưởng từ: Để phát hiện những khối u xâm lấn vào các cơ lưỡi hoặc ở các vị trí khó khám bằng lâm sàng.
1.1.6. Khám toàn thân
Phát hiện di căn, các ung thư phối hợp hoặc với các bệnh khác, đánh giá khả năng điều trị tuỳ theo từng bệnh nhân.
1.1.7. Khám răng hàm mặt
Nhằm đặt ra khả năng làm hàm giả hoặc tạo hình trong hoặc sau phẫu thuật rộng.
1.2. Đánh giá mức độ tiến triển
TheoTNM (IUCC-2002)
Khối u nguyên phát (T)
Tx: Không đánh giá được u nguyên phát bằng lâm sàng
To: Không có u nguyên phát
Tis: Ung thư tại chỗ
T1: Đường kính < 2cm
T2: Đường kính 2cm <u < 4cm
T3: Đường kính u>4cm
T4: U xâm lấn sâu vào xương da hoặc cơ
T4a Môi: Uđã xâm lấn qua màng xương dây, thần kinh răng dưới, sàn miệng hoặc da(cằm hoặc mũi).
T4a Khoang miệng: Khối u xâm lấn qua màng xương, vào lớp cơ sâu ngoài của lưỡi ( cơ cằm lưỡi, cơ dưới lưỡi, cơ vòm miệng và cơ trâm lưỡi, xoang hàm hoặc da mặt)
T4b: Môi và khoang miệng: Khối u xâm lấn cơ nhai, các xương bướm hoặc nền sọ hoặc bao bọc động mạch cảnh trong.
Hạch vùng (N)
Nx: Không đánh giá chính xác được sự di căn hạch.
No: Không có hạch di căn
N1: 1 hạch duy nhất cùng bên đường kính < 3cm
N2:
N2a: 1 hạch duy nhất cùng bên đường kính > 3cm và < 6cm
N2b: Nhiều hạch cùng bên đường kính < 6cm
N2c: Hạch 2 bên hoặc đối bên đường kính <6cm
N3: Hạch >6cm
Chú ý hạch ở giữa được coi như là hạch cùng bên
Di căn xa (M)
Mx: Không đánh giá chính xác được sự di căn xa
Mo: Chưa di căn xa
M1: Có di căn xa
Xếp loại giai đoạn:
Giai đoạn O: Tis No Mo
Giai đoạn I: T1 No Mo
Giaiđoạn II: T2 No Mo
Giai đoạn III T3 No Mo
T1 N1 Mo
T2 N1 Mo
T3 N1 Mo
Giai đoạn IVA. T4a No Mo
T4a N1 Mo
T1 N2 Mo
T2 N2 Mo
T3 N2 Mo
T4a N2 Mo
Giai đoạn IVb: Bất kỳ T N3 Mo
T4bbất kỳ N Mo
Giai đoạn IVc: Bất kỳ T bất kỳ N M1
2. Điều trị
Điều trị ung thư biểu mô khoang miệng bao gồm điều trị hệ thống hạch cổ và điều trị khối u nguyên phát.
2.1. Thái độ và nguyên tắc chung
Điều trị hệ thống hạch cổ là một yếu tố quan trọng trong việc tiên lượng quá trình tiến triển của ung thư biểu mô khoang miệng nói riêng và ung thư biểu mô đường hô hấp, tiêu hoá nói chung. Thái độ điều trị phụ thuộc vào 2 yếu tố:
* Sự xâm lấn hạch
+ Trường hợp sờ thấy hạch trên lâm sàng: Đánh giá tính chất và sự tiến triển của hạch.
+ Trường hợp không sờ thấy hạch trên lâm sàng: Người ta có thể dự tính được vùng hạch thường hay bị xâm lấn dựa vào vị trí của khối u nguyên phát hoặc bằng các phương pháp cận lâm sàng như chụp cắt lớp TDM, IRM hay qua siêu âm.
* Khối u nguyên phát
+ Về nguyên tắc điều trị, phải xử lý hệ thống hạch cùng với khối u nguyên phát. Tuy nhiên cũng có 1 số trường hợp ngoại lệ: ví dụ ung thư khoang miệng điều trị bằng curie liệu pháp.
Quyết định điều trị sẽ phụ thuộc vào các yếu tố sau:
+ Loại giải phẫu bệnh lý của tổn thương nguyên phát: 75-80% các trường hợp carcinomes ít hoặc không biệt hoá cho di căn hạch.
+ Vị trí của u nguyên phát:
Đối với trường hợp tổn thương nguyên phát được điều trị bằng tia xạ, tuỳ tình huống có thể kèm theo phẫu thuật lấy hạch còn lại sau hai tháng điều trị tia xạ.
Trường hợp tổn thương nguyên phát được điều trị bằng phẫu thuật: Hệ thống hạch sẽ được vét hạch rộng hoặc vét hạch chọn lọc tuỳ theo kích thước của u nguyên phát và sự xâm lấn hạch được phát hiện trên lâm sàng.
Điều trị những trường hợp đặc biệt:
+ Với những tổn thương nguyên phát: Đã được điều trị bằng cuire liệu pháp thì hệ thống hạch sẽ được điều trị bằng phẫu thuật. Phẫu thuật lấy hạch còn lại được thực hiện hai hoặc ba tháng sau khi điều trị tia xạ. Đối với trường hợp tổn thương nguyên phát đã được điều trị khỏi người ta sẽ thực hiện lấy hạch ở vùng xâm lấn ban đầu. Nếu hạch đó là N3 người ta sẽ vét hạch rộng tuỳ theo sự xâm lấn hạch lúc ban đầu.
- Phẫu thuật sửa chữa được chỉ định trong các trường hợp:
+ Phẫu thuật lớn lấy bỏ các u nguyên phát có kèm theo xử lý hạch hoặc không xử lý hạch
+ Các di chứng có hốc hoặc không có hốc trong khoang miệng, đường hô hấp trên do việc cắt bỏ các vùng bị khối u xâm lấn rông qúa trình điều trị bằng tia xạ hoặc phẫu thuật. Những trường hợp đó người ta đã áp dụng phương pháp phẫu thuật tạo hình quay vạt da cơ hoặc làm phương pháp tiến bộ hơn là: Vạt da cơ có mạch máu nuôi.
- Phẫu thuật sau điều trị hoá chất: Trong các trường hợp u có kích thước lớn, phát triển nhanh mà không có thể phẫu thuật rộng ngay được, người ta dùng hoá chất toàn thân hay hoá chất động mạch nhằm giảm thể tích và sự phát triển của khối u. Sau đó người ta tiến hành phẫu thuật cắt bỏ rộng u còn lại sau khi điều trị hoá chất.
- Chống chỉ định vét hạch trong các trường hợp sau:
+ Có hạch trong khi u đang tiến triển nhanh: Có thể điều trị tia xạ hoặc hoá chất trước, sau đó đánh giá khả năng phẫu thuật .
+ Hạch không thể phẫu thuật được do xâm lấn tại chỗ: (ví dụ: hạch N3 cố định vào phía sâu). Trường hợp này sẽ được điều trị bằng tia xạ phối hợp với hoá chất.
Tóm lại:
Điều trị phẫu thuật chiếm một vị trí quan trọng trong điều trị hệ thống hạch vùng cổ.
Kỹ thuật vét hạch cổ bảo tồn ngày càng được áp dụng rộng rãi do đưa ra được hiệu quả tương đương như vét hạch cổ cổ điển mà tỷ lệ di chứng lại rất thấp.
Với phương thức tia xạ hậu phẫu thì tuỳ theo tính chất xâm lấn của hạch. Nếu sau vét hạch có N(+) nên tia xạ hậu phẫu vào vùng hạch.
2.2. Điều trị hạch cổ
2.2.1. Phẫu thuật vét hạch cổ
Từ trước tới nay, phẫu thuật vét hạch cổ được xác định là lấy bỏ toàn bộ hệ thống hạch cổ cùng với mạng mạch bạch huyết, tổ chức mỡ và cân vùng cổ. Tuy nhiên hiện nay người ta cố gắng định khu giải phẫu vùng hạch, nhằm một mặt miêu tả vùng hạch được chú ý để vét hạch, mặt khác cho phép kiểm tra được vùng hạch khác.
Có sáu vùng hạch được chia thành ô như sau (Hình 4a)
+ I- Nhóm dưới cằm, dưới hàm
+ II- Nhóm cảnh cao (bao gồm nhóm dưới cơ nhị thân và nhóm hạch gai trên)
+ Iibis - Nhóm cạnh gai
+ III - Nhóm cảnh giữa
+ IV- Nhóm sau dưới( bao gồm các nhóm gai giữa, dưới và phần sau của nhóm hạch cổ ngang)
+ V - Nhóm trước cổ
Dựa vào sự phân vùng hệ thống hạch, người ta đã vét hạch cổ với nhiều phương pháp tuỳ theo mục đích điều trị.
2.2.1.1. Vét hạch triệt căn
Bao gồm việc vét tất cả các nhóm hạch, cơ ức đòn chũm, cơ nhị thân hoặc bó sau của nó, tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh gai và tuyến dưới hàm. Ngược lại, bảo vệ các thành phần sau: Động mạch cảnh, dây thần kinh phế vị, thần kinh giao cảm cổ, thần kinh hoành, thần kinh dưới lưỡi, nhánh thần kinh cằm mặt.
Có thể áp dụng với tất cả các loại bệnh lý của hạch. Loại vét hạch này được chỉ định trong trường hợp hạch >3cm (có nguy cơ phá vỡ vỏ) và kích thước của tổn thương nguyên phát dễ cho di căn hạch .
Mặt khác, người ta thấy rằng sự phá vỡ vỏ hạch có liên quan đến kích thước của hạch. Hạch có đường kính dưới 2cm thì rất hiếm có vỡ vỏ hạch, nhưng hạch có đường kính từ 2 đến 3cm trở lên rất hay bị phá vỡ vỏ. Khoảng 80% hạch có đường kính trên 3cm bị phá vỡ vỏ nặng. Trong trường hợp này việc bóc tách hạch ở tĩnh mạch cảnh trong hoặc ở thần kinh nhóm gai là rất nguy hiểm. Chính vì vậy, đa số các tác giả không áp dụng vét hạch cổ chức năng khi kích thước hạch trên 2cm.
2.2.1.2. Vét hạch triệt căn cải tiến (chức năng)
Là hạn chế một cách tối đa việc cắt bỏ tĩnh mạch cảnh trong, cơ ức đòn chũm và thần kinh gai.
Chỉ định này thu hẹp ở những bệnh nhân có hạch bị xâm lấn trung bình.
Phương pháp này giữ lại một hoặc nhiều cấu trúc mà trong vét hạch triệt căn phá huỷ, đồng thời vẫn lấy được các vùng hạch.
2.2.1.3. Vét hạch chọn lọc
Chỉ quan tâm đến việc vét một hoặc một vài nhóm hạch.
Lấy đi một vài nhóm hạch và được áp dụng trong trường hợp hạch có kích thước nhỏ hơn 2cm. Trường hợp này phải thực hiện sinh thiết tức thì. Nếu có xâm lấn hạch thì phải thực hiện phẫu thuật vét hạch cổ chức năng (biến đổi) ngay lập tức.
2.2.2. Điều trị tia xạ sau khi mổ
Tia xạ hậu phẫu được chỉ định tuỳ theo xét nghiệm bệnh lý giải phẫu của hạch và quá trình thực hiện phẫu thuật vét hạch:
+ Nếu bệnh phẩm sau mổ cho thấy hạch xâm lấn và phá vỡ vỏ(N(+), R(+) thì tia xạ toàn cổ 50Gy và ưu tiên 15y trên vùng phá vỡ vỏ hạch.
+ Nếu trên bệnh phẩm sau mổ thấy hạch xâm lấn mà không phá vỡ vỏ N(+), R(-) thì tia xạ hậu phẫu được cân nhắc tuỳ theo số lượng hạch xâm lấn và kích thước vị trí của u nguyên phát.
+ Tia xạ hậu phẫu đối với những tổn thương có nguy cơ cao nếu nghi ngờ chưa cắt rộng được tổn thương .
+ Không tia xạ nếu ít hơn 3 hạch xâm lấn và những vùng tổn thương u nguyên phát ít có nguy cơ cho xâm lấn hạch (môi mép và vòm khẩu)
2.3. Điều trị ung thư biểu mô của lưỡi di động
2.3.1. Điều trị tổn thương của lưỡi
Tổn thương bề mặt (không xâm lấn cơ)
Nếu tổn thương rất khu trú thì Radium 65-75 Gy hoặc phẫu thuật.
Nếu tổn thương ít khu trú hơn (đặc biệt có loạn sản ở bên cạnh) thì phẫu thuật cắt một phần lưỡi.
Trường hợp khối u <6cm, chưa xâm lấn tới đường giữa, nếu có phẫu thuật thì:
+ Hoá chất (ưu tiên hoá chẩt động mạch). Sau đó cắt 1/2 lưỡi + tia xạ ngoài (hậu phẫu). Quyết định này được cân nhắc tuỳ theo đánh giá sau phẫu thuật và giải phẫu bệnh.
+ Radium liệu pháp (được cân nhắc tuỳ theo sự lui bệnh sau điều trị hoá chất).
Trong trường hợp chống chỉ định phẫu thuật do bệnh toàn thân thì tia xạ trải liều cổ điển (50Gy) phối hợp với Radium liệu pháp 20-25Gy
Khối u >6cm, xâm lấn đường giữa hoặc vượt quá đường giữa
+ Hoá chất (ưu tiên hoá chất động mạch). Sau đó 1/2 lưỡi + tia xạ ngoài (hậu phẫu). Quyết định này được bàn luận tuỳ theo đánh giá sau phẫu thuật và giải phẫu bệnh.
+ Hoặc Radium liệu pháp (được cân nhắc tuỳ theo sự lui bệnh sau điều trị hoá chất).
Trong trường hợp chống chỉ định phẫu thuật do bệnh toàn thân thì:
+ Tia xạ trải liều cổ điển (50Gy) phối hợp với Radium liệu pháp 20-25y khi mà khối u có đường kính lớn nhất >6cm xâm lấn đường giữa hoặc vượt quá đường giữa.
Hoá chất: Ưu tiên hoá chất động mạch một hoặc 2 bên + cắt lưỡi và tạo hình bằng vạt da cơ + tia xạ hậu phẫu.
2.3.2. Điều trị hệ thống hạch cổ
Xem phần điều trị hạch.
2.4. Điều trị ung thư biểu mô vùng sàn miệng
2.4.1. Điều trị tổn thương nguyên phát
Tổn thương đường kính < 3cm và >1cmchiều dài của cằm không xâm lấn vào lợi thì: Radium 70Gy hoặc phẫu thuật.
Nếu tổn thương kém khu trú: Dùng phẫu thuật cắt bỏ vùng chậu sàn miệng hoặc chậu sàn miệng cằm ( tuỳ theo việc có cắt xương hàm hay không mà quyết định tạo hình) + Tia xạ hậu phẫu tuỳ theo đánh giá sau phẫu thuật và giải phẫu bệnh của bệnh phẩm.
Nếu không có chỉ định phẫu thuật: thì tia xạ liều cao giống như phần lưỡi di động.
2.4.2. Điều trị hệ hạch cổ
(Chung cho ung thư biểu mô của lưỡi + sàn miệng)
Không sờ thấy có hạch.
- Trường hợp 1: Tổn thương nguyên phát được điều trị bằng curie liệu pháp.
+ Nếu tổn thương khu trú và trên bề mặt nhỏ hơn hoặc bằng 1cm thì chỉ lấy u đơn thuần và theo dõi hạch.
- Trong trường hợp ngược lại hoặc theo dõi bấp bênh
Nếu tổn thương nguyên phát ở bên hoặc phía sau: vét hạch ở tam giác cổ (nhóm I, II,III) cùng bên, bảo tồn các cơ quan vùng cổ đồng thời vét hạch ở tam giác đối bên nếu N(+) khi làm sinh thiết tức thì.
Nếu tổn thương ở giữa hoặc xung quanh đường giữa thì vét hạch đầy đủ vùng tam giác cổ 2 bên.
- Trường hợp 2:
+ Tổn thương nguyên phát được điều trị bằng phẫu thuật.
+ Vét hạch cổ theo nguyên tắc được dự kiến tuỳ thuộc vào kích thước của u nguyên phát.
- Trường hợp 3:
+ Tổn thương nguyên phát được điều trị bằng xạ trị + curie liệu pháp. Hệ thống hạch được điều trị bằng tia xạ liều 50Gy.
Hạch sờ thấy:
- Trường hợp 1:
+ Tổn thương nguyên phát được điều trị bằng curie liệu pháp.
. Tổn thương ở bên và sau: vét hạch cổ chức năng ở tam giác cổ (Nhóm I,II,III) cùng bên và vét hạch cổ ở tam giác đối bên nếu N(+)khi sinh thiết tức thì.
. Tổn thương ở giữa: Vét hạch ở tam giác cổ 2 bên tuỳ theo định khu của hạch và kết quả sinh thiết tức thì.
- Trường hợp 2:
+ Tổn thương nguyên phát được điều trị bằng tia xạ liều cao hoặc tia + Curie liệu pháp. Trong trường hợp hạch còn lại, phẫu thuật lấy hạch 2-3 tháng sau khi điều trị tia xạ.
+ Không thể phẫu thuật được hạch thì phối hợp hoá chất và tia xạ hoặc tia xạ liều cao.
2.4.3. Tia xạ ngoài
Được thực hiện kết hợp với Curie liệu pháp liều cao ở khối u nguyên phát. Nếu N(+) tia xạ hệ hạch cổ 50Gy và tăng thêm trên những vùng hạch bị phá vỡ vỏ. Hoặc kết hợp với phẫu thuật (hoặc sau hoá chất):
+ T Phẫu thuật đủ và N(-): Không tia xạ.
+ T Phẫu thuật đủ và/hoặc N(+), R(-): Tia xạ 50Gy
+ T Phẫu thuật không đủ và/hoặc N(+) R(+): Tia xạ 65Gy trên diện u và vùng vỡ vỏ hạch.
Phẫu thuật lấy hạch còn lại sau tia xạ 50Gy
Không bổ xung tia xạ dự phòng.
Trong trường hợp vét hạch chọn lọc ở tam giác cổ, nếu có từ 1 đến 2 hạch bị xâm lấn nhưng chưa phá vỡ vỏ ở chặng hạch đầu tiên mà phẫu thuật đối với T đủ thì tia xạ hậu phẫu cần phải cân nhắc.
- Mặt khác nếu sự xâm lấn hạch 1 bên rất nhiều mà ở đối bên đã được kiểm tra bằng phẫu thuật thì chỉ điều trị tia xạ ở một bên cổ.
2.5. Điều trị ung thư biểu mô vùng lợi hàm.
2.5.1. Điều trị u nguyên phát
Khối u giới hạn ở bờ lợi, không có hoặc có xâm lấn xương ở mức độ ít (bong màng xương)
+ Phẫu thuật giới hạn và bảo tồn một phần xương hàm (giữ lại khung xương)
Tổn thương có kèm theo tiêu huỷ xương.
+ Cắt đoạn xương hàm.
+ Chỉ định có hoặc không tia xạ hậu phẫu tuỳ theo chất lượng phẫu thuật và sự xâm lấn hạch.
Khối u xâm lấn vào sàn miệng, lưỡi và má
Tham khảo với những tổn thương nguyên phát của những vùng này.
Chú ý: Trong những trường hợp chống chỉ định phẫu thuật thì điều trị tia xạ 70Gy.
2.5.2. Điều trị hệ hạch
Giống phần chung.
2.6. Ung thư biểu mô lợi hàm trên và vòm miệng phần cứng
2.6.1. Điều trị tổn thương nguyên phát
* Khối u đường kính <3cm
Phẫu thuật đơn thuần, không tia xạ hậu phẫu nếu phẫu thuật đủ và No.
* Khối u đường kính >3cm
Loại 1: Khối u phẫu thuật được (tiêu chuẩn toàn thân, tại chỗ, tại vùng).
+ Đối với u nguyên phát.
Thì 1: Hoá chất Cisplatinum, 5FU.
Thì 2: Phẫu thuật rộng hoặc phẫu thuật theo mức độ lui bệnh sau khi điều trị hoá chất.
Thì 3: Tia xạ hậu phẫu 65Gy trong vùng khối u và 50Gy trên chặng hạch đầu tiên.
- Loại 2: Bệnh nhân không phẫu thuật được.
+ Hoá chất tại chỗ hoặc toàn thân sau đó đánh giá lại tổn thương:
Nếu có thể được thì phẫu thuật và tia xạ hậu phẫu.
Nếu không chỉ tia xạ đơn thuần vùng u nguyên phát và hệ hạch.
Tuỳ tình huống có thể phối hợp tia xạ và hoá chất.
Nếu có chống chỉ định hoá chất, điều trị tia xạ liều cao nhưng chia nhỏ liều.
2.6.2. Điều trị hạch
No: Tia xạ trên chặng đầu tiên của hạch.
N(+): Phẫu thuật lấy hạch hoặc vét hạch tuỳ theo mức độ hạch có trên lâm sàng. Sau đó có thể tia xạ hậu phẫu nếu N(+), R(+).
2.7. Điều trị ung thư biểu mô khe liên hàm
2.7.1. Điều trị tổn thương u nguyên phát
* Khối u có thể phẫu thuật được
Phẫu thuật cắt bỏ miệng-họng-xương hàm+ tia xạ hậu phẫu.
* Khối u không thể phẫu thuật được do:
+ Khối u lan ra các bộ phận quan trọng.
+ Hoặc tính chất lan toả không có giới hạn.
+ Hoặc bệnh nhân từ chối.
+ Hoặc bệnh toàn thân không phẫu thuật được.
Tia xạ 70Gy trải liều bình thường hoặc phối hợp hoá chất và tia xạ.
2.7.2. Điều trị hệ hạch
(Giống như phần điều trị hệ hạch cổ chung)
2.8. Điều trị ung thư biểu mô niêm mạc má phía trong
2.8.1. Điều trị tổn thương nguyên phát
* Khối u đường kính <5cm, không xâm lấn vào lợi, không xâm lấn vào khe liên hàm.
Phẫu thuật lấy u + tạo hình + Tia xạ hậu phẫu (tuỳ theo bệnh phẩm sau mổ)
* Khối u đường kính >5cm, hoặc có xâm lấn vào lợi hoặc xâm lấn vào khe liên hàm.
Có thể phẫu thuật được.
+ Hoá chất đường động mạch.
+ Phẫu thuật lấy u có thể tạo hình hoặc không.
+ Tia xạ hậu phẫu tuỳ theo chất lượng phẫu thuật.
Không phẫu thuật được.
+ Tia xạ đơn thuần 70Gy trải liều cổ điển.
2.8.2. Điều trị hệ hạch
(Giống phần điều trị hạch cổ phần chung)
2.9. Điều trị ung thư biểu mô môi dưới
2.9.1. Tổn thương nguyên phát
* Khối u không có xâm lấn vào lợi và xương: Phẫu thuật lấy u + tạo hình.
* Khối u có xâm lấn vào lợi và xương
Có thể phẫu thuật được: Điều trị hoá chất (ưu tiên hoá chất động mạch) sau đó phẫu thuật rộng và tạo hình.
Không có khả năng phẫu thuật: Tia xạ liều cao.
2.9.2. Hệ hạch
* No:
Nếu khối u điều trị bằng tia xạ: Cần phải phẫu thuật hạch khi điều kiện theo dõi bệnh nhân khó khăn hoặc tổn thương 2- 4cm có kèm theo sự xâm lấn vào phần môi ướt hoặc u có đường kính 4-6cm.
Nếu khối u nguyên phát điều trị bằng phẫu thuật: Vét hạch cổ toàn bộ 2 bên tuỳ theo mức độ xâm lấn của hạch (thông qua kết quả sinh thiết tức thì hạch) + Tia xạ hậu phẫu nếu N(+).
* N Sờ thấy được:
Phẫu thuật vét hạch rộng 2 bên có bảo tồn hoặc không.
Tuỳ thuộc vào sự xâm lấn cấu trúc hạch và bệnh lý giải phẫu.
+ Tia xạ hậu phẫu tuỳ thuộc vào đánh giá giải phẫu bệnh sau mổ.
2.10. Điều trị ung thư biểu mô môi trên
2.10.1. Khối u có kích thước đường kính <5cm
(Giống như môi dưới)
2.10.2. Khối u có kích thước lớn, có phá huỷ cấu trúc
Điều trị hoá chất: Ưu tiên hoá chất động mạch sau đó phẫu thuật rộng và tạo hình.
Xử lý hạch:
+ Hạch không sờ thấy: Không cần xử lý, chỉ cần theo dõi.
+ Hạch sờ thấy: Vét hạch cùng bên hoặc 2 bên nếu sinh thiết tức thì (+).
2.11. Điều trị ung thư vùng mép
2.11.1. Tổn thương nguyên phát
Khối u đường kính <5cm: Curie liệu pháp 75Gy hoặc phẫu thuật
Khối u đường kính >5cm:
+ Điều trị hoá chất (ưu tiên hoá chất động mạch).
+ Điều trị phối hợp đa hoá chất:
. Ngày đầu: Cisplatinum 100mg/m2
. 5 ngày tiếp theo: 5FU 1000mg/m2/ngày.
+ Điều trị đơn hoá chất: 5FU 1000mg/m2/ngày (7 ngày)
+ Tia xạ ngoài 70Gy hoặc tia xạ ngoài 50Gy
+ Curie liệu pháp 25-35Gy
2.11.2. Điều trị hệ hạch
(Giống như của môi)
Tóm lại: Điều trị ung thư khoang miệng
Đối với khối u:
U nhỏ: Phẫu thuật đơn thuần.
U lớn: Tia xạ hoặc hoá chất tiền phẫu ? Phẫu thuật.
U rất lớn không thể phẫu thuật được: Tia xạ đơn thuần hoặc điều trị hoá chất động mạch kết hợp với tia xạ.
Đối với hệ hạch:
Không phát hiện được hạch di căn: Theo dõi sát.
Phát hiện được hạch di căn: Vét hạch theo nhóm. Tia xạ hậu phẫu hệ hạch khi có hơn 3 hạch (+) hoặc hạch đã phá vỡ vỏ.
Điều trị hoá chất động mạch:
Điều trị phối hợp đa hoá chất:
Ngày đầu: Cisplatinum100mg/m2
5 ngày tiếp theo: 5FU 1000mg/m2/ ngày
Điều trị đơn hoá chất: 5 FU 1000mg/m2/ngày x 7 ngày.
Ung thư tuyến nước bọt
Đăng bài: 20:13:48 03/07/2008, nguồn tin:
Ung thư tuyến nước bọt chiếm 3-4% các khối u vùng đầu mặt cổ, trong đó các khối u tuyến mang tai chiếm 80%, tuyến dưới hàm 10%, trong họng miệng 9% và dưới lưỡi 1%
1. Đại cương
Ung thư tuyến nước bọt chiếm 3-4% các khối u vùng đầu mặt cổ, trong đó các khối u tuyến mang tai chiếm 80%, tuyến dưới hàm 10%, trong họng miệng 9%và dưới lưỡi 1%
Khối u tuyến mang tai là ung thư chiếm 20%, trong khi đó ở các vị trí khác là 50%
2. Chẩn đoán
2.1. Chẩn đoán xác định
Khai thác kỹ tiền sử:
Phẫu thuật, tình huống và thời gian phát hiện.
Đặc điểm và vị trí của u
Vị trí: Khối u ở thuỳ trên nông 90%, thuỳ sâu 10% với đặc tính:
+ U cứng ít hoặc không có giới hạn, di động hạn chế hoặc cố định.
+ Gặp ở người 50- 60 tuổi.
+ U phát triển nhanh, da có thể bị xâm nhiễm hoặc loét, có thể đau.
+ Có thể liệt mặt 20-40% (dây VII) hoặc liệt dây V.
+ Có di căn hạch cổ (20-30%) và có thể di căn phổi hoặc xương.
2.2. Chẩn đoán phân biệt
Với u lành tính của tuyến mang tai
Thường là khó tuy nhiên u lành tính có một vài đặc điểm:
+ U tròn, ranh giới rõ, mật độ chắc và rất di động.
+ Thường hay gặp ở phụ nữ, ở mọi lứa tuổi nhất là độ tuổi 40-50.
+ U phát triển chậm.
+ Không đau.
Cần phải phân biệt với:
+ U nang lông, u bã đậu, u mỡ dưới da, phì đại cơ nhai…
Chú ý:
+ Khám tai mũi họng.
+ Khám vòm họng, Amydan và thành họng.
+ Khám thần kinh.
Các dây thần kinh: Dây VII, dây V, xem từng vị trí tương ứng với từng nhánh của các dây thần kinh này.
Khám cận lâm sàng: ít đặc hiệu, các biện pháp có thể làm là:
Chụp ống tuyến nước bọt: Sẽ thấy có hình ảnh chèn ép đối với u lành hoặc cắt cụt đối với ung thư.
- Siêu âm: Để xác định được u đặc hay u nang.
- Chụp cắt lớp và cộng hưởng từ: Khi nghi ngờ u xâm lấn vào hố chân bướm hàm hoặc đẩy vào thành bên họng hay xâm lấn xương.
- Chọc tế bào học: Là phương pháp nhanh và đơn giản, phát hiện được u đặc hay u nang, có giá trị khi (+).
- Sinh thiết: Chỉ sinh thiết khi nào u xâm lấn ra da hoặc không còn chỉ định phẫu thuật
2.3. Chẩn đoán giai đoạn
Theo TNM (UICC-2004): Chỉ áp dụng đối với ung thư biểu mô, dưới sự kiểm tra mô bệnh học trong và sau mổ.
T- Khối u nguyên phát.
Tx: Không xác định được khối u nguyên phát.
To: Không có dấu hiệu của u nguyên phát.
T1: Khối u có đường kính lớn nhất nhỏ hơn hoặc bằng 2cm, chưa phát triển ra ngoài nhu mô tuyến.
T2: Khối u có đường kính lớn nhất lớn hơn 2cm nhưng nhỏ hơn hoặc bằng 4cm và chưa phát triển ra ngoài nhu mô tuyến.
T3: Khối u lớn hơn 4cm và / hoặc khối u phát triển ra ngoài nhu mô tuyến.
T4a: Khối u xâm lấn da, xương hàm, ống tai hoặc dây thần kinh mặt.
T4b: Khối u xâm lấn nền sọ, các lá xương bướm hoặc bao bọc động mạch cảnh.
Phát triển ra ngoài nhu mô tuyến được xác định bằng dấu hiệu lâm sàng và đại thể của sự xâm lấn mô mềm hoặc thần kinh, trừ những thành phần được liệt kê trong phần T4a và T4b.
Hạch vùng cổ (N)
Nx/pNx: Không xác định được hạch vùng
N/pNx: Không xác định được hạch vùng
N/pNo: Không có di căn hạch vùng
pNo: Khám nghiệm mô học đối với bệnh phẩm vét hạch cổ chọn lọc thường gặp từ 6 hạch trở lên, bệnh phẩm vét hạch cổ triệt căn hoặc triệt căn biến đổi thường gặp từ 10 hạch trở lên. Nếu hạch cổ âm tính nhưng số lượng thường gặp không đầy đủ thì được phân loại là pNo.
Khi kích thước là tiêu chuẩn cho phân loại pN thì chỉ đo kích thước những hạch di căn chứ không phải toàn bộ các hạch.
N1/pN1: Hạch di căn là một hạch đơn độc, cùng bên với tổn thương, có đường kính lớn nhất nhỏ hơn hoặc bằng 3cm.
N2/pN2: Hạch di căn là một hạch đơn độc, cùng bên với tổn thương, có đường kính lớn hơn 3cm nhưng nhỏ hơn hoặc bằng 6cm, hoặc nhiều hạch cùng bên có đường kính lớn nhất nhỏ hơn hoặc bằng 6cm, hoặc nhiều hạch 2 bên hoặc đối bên có đường kính lớn nhất nhỏ hơn hoặc bằng 6cm.
N2a/pN2a: Hạch di căn là một hạch đơn độc, cùng bên với tổn thương có đường kính lớn nhất lớn hơn 3cm nhưng nhỏ hơn 6cm.
N2b/pN2b: Hạch di căn gồm nhiều hạch cùng bên, có đường kính lớn nhất nhỏ hơn hoặc bằng 6cm.
N2c/pN2c: Hạch di căn 2 bên hoặc đối bên, có đường kính lớn nhất nhỏ hơn hoặc bằng 6cm.
N3/pN3: Hạch di căn có đường kính lớn nhất lớn hơn 6cm.
Chú ý: Hạch ở đường giữa được coi như là hạch cùng bên.
Di căn xa (M):
Mx: Không đủ kết luận di căn.
Mo: Không có dấu hiệu di căn.
M1: Có di căn xa.
Phẫu thuật và tia xạ phối hợp có tác dụng tốt hơn là phẫu thuật hoặc tia xạ đơn thuần.
3. Điều trị
3.1. Phẫu thuật
Sự khỏi bệnh và chất lượng cuộc sống phụ thuộc phần lớn vào chỉ định điều trị và kinh nghiệm của phẫu thuật viên vì vậy bệnh nhân phải được giải thích trước về cách phẫu thuật, nguy cơ bệnh nhân phải chịu liệt dây mặt và phải có sự đồng ý của bệnh nhân.
Đối với khối u:
Khi phát hiện được khối u tuyến nước bọt thì đều có chỉ định phẫu thuật, không nên chỉ lấy u (nhân) đơn thuần, lấy bỏ thuỳ nông trong những trường hợp khối u ở thuỳ bên (hay gặp). Cắt bỏ toàn bộ tuyến trong những trường hợp khối u ở thuỳ sâu cùng với phẫu tích bảo tồn dây thần kinh mặt và các nhánh của nó. Phẫu thuật cắt tuyến “thăm dò” tối thiểu nhằm để chẩn đoán và điều trị.
Toàn bộ bệnh phẩm được kiểm tra bằng phương pháp cắt lạnh (sinh thiết tức thì):
+ Nếu lành tính: U nhỏ thì dừng lại, nếu u lớn cắt u còn tiếp cận hoặc u nhỏ ở thuỳ sâu thì cắt bỏ hoàn toàn tuyến nước bọt.
+ Nếu ác tính: Cắt bỏ toàn bộ tuyến mang tai bất kể vị trí kích thước, bảo tồn dây thần kinh mặt. Trường hợp u xâm lấn rộng vào da, cơ… có thể phải phẫu thuật tạo hình ngay sau khi cắt bỏ rộng.
Đối với dây thần kinh mặt:
Bảo tồn dây thần kinh mặt là một nguyên tắc phẫu thuật. Sự phẫu tích có thể khó hoặc dễ thực hiện. Sự kém cỏi trong động tác là hay can thiệp thô bạo (kéo dài dây thần kinh, kẹp, đốt điện) có thể gây ra liệt.
+ Sự hy sinh một hay nhiều nhóm dây thần kinh mặt được chỉ định trong những trường hợp: Ung thư xâm lấn vào dây thần kinh do nhận định trên lâm sàng và giải phẫu bệnh (dấu hiệu liệt mặt trước khi mổ).
+ Đối với ung thư biểu mô tuyến nang đã xâm lấn vào dây thần kinh thì phẫu thuật cắt bỏ dây VII được chỉ định và cắt bỏ tới tổ chức lành, được kiểm tra bằng sinh thiết tức thì (vì lý do ở thể này u xâm nhiễm vào vỏ dây thần kinh và tái phát ở xa của vùng phẫu thuật).
+ Các trường hợp bị đứt hoặc cắt đoạn dây VII có thể ghép dây thần kinh, thông thường người ta lấy dây thần kinh tai lớn hoặc thần kinh da - đùi (sự phục hồi khoảng thánh thứ 8 đến tháng thứ 12). Chống chỉ định ghép thần kinh trong các trường hợp ung thư xâm lấn rộng.
* Đối với hệ hạch:
- Trường hợp không sờ thấy hạch: vét hạch cổ chọn lọc – sinh thiết tức thì nếu (+) vét hạch cổ chức năng.
- Trường hợp sờ thấy hạch nhỏ: vét hạch cổ chức năng.
- Trường hợp hạch to đường kính > 6cm: vét hạch cổ triệt căn.
* Đối với u tái phát:
Thường phẫu thuật khó khăn, đặc biệt là phẫu thuật bảo tồn dây VII. Có thể phải phẫu thuật vào xương chũm để tìm gốc dây thần kinh hoặc tìm từ nhánh nhỏ ngoại biên (sử dụng kính phóng đại và máy kích thích thần kinh).
3.2. Điều trị tia xạ
Là chỉ định điều trị hỗ trợ: được áp dụng khá rộng rãi sau phẫu thuật đặc biệt các trường hợp phẫu thuật nghi ngờ tiếp cận u, u ở thuỳ sâu, xâm nhiễm ra ngoài, hoặc thể giải phẫu bệnh loại ít thuận lợi (ung thư ít biệt hoá) có di căn hạch xâm nhiễm vào dây thần kinh.
Chỉ định tia xạ được bàn luận khi: u nhỏ, biệt hoá cao, u ở thuỳ nông, phẫu thuật rộng và không di căn hạch.
Không tia xạ với các khối u lành.
Tia xạ đơn thuần: chỉ áp dụng khi điều trị triệu chứng hay Lymphome malin biểu hiện ở tuyến mang tai.
Hệ hạch cổ: No không cần tia xạ hạch cổ. Nếu di căn hạch thì tia xạ hệ hạch cổ.
Liều tia xạ:
+ Tại u: 55-70Gy (chia trong 5-7 tuần, 5 buổi / tuần, 2Gy /1 buổi).
+ Tại hạch ;55-70 Gy (Liều lượng như khi tia vàoU)
Chia làm 2 trường chiếu trước sau, đối xứng.
Sơ đồ điều trị
U nhỏ (T1,2,3) -> Phẫu thuật cắt u bảo tồn TK ->Lấy u gọn -> Theo dõi
Tia xạ
U lớn (T4) -> Phẫu thuật rộng -> Tia xạ sau mổ 55- 70Gy
Hạch: N0,1,2 và / hoặcT3,4 -> Vét hạch chức năng phòng ngừa
N (+) tia xạ
55 – 70 Gy
N2b,3 Vét hạch triệt căn
Tài liệu tham khảo
Batsakis J.G. Tumors of the head and neck clinical and pathological considerations, and edit. Baltimore, Williams and Wilkins, 1979.
Hollander L. Cunningham M, Management of cancer of the parotid gland. Surg Clin-North Am 1973; 53: 113
Gunar Zagar, John D. Norante. Head and Neck tumors, Clinical oncology, sixth edition 1983. Publiched by the American Cancer Society
Suen J.Y, Myers E.N. Cancer of Head and Neck, New York, Churchill Living stone, 1981: 655- 670.
Willy Lehman. Les tumeurs de la glande parotide, O.R.L, Ellipses 1996: 37-48.
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét